Действие физических упражнений на глюкозу крови

Упражнения повышают всасывание инсулина из тех мест инъекций, которые двигаются во время занятий, например, бедро при беге или игре в футбол.

Они также повышают потребление глюкозы без увеличения потребности в инсулине.

Инсулина должно быть достаточно, иначе мышечные клетки не смогут поглощать глюкозу!

Внимание! Будьте аккуратными с упражнениями, когда недостаточно инсулина в организме (глюкоза крови выше 15-16 ммоль/л и повышен уровень кетонов). Вам может потребоваться дополнительная инъекция инсулина (0,05-0,1 ЕД/кг), и надо воздержаться от упражнений 2-3 часа, пока глюкоза крови не упадет.

У вас будет риск гипогликемии в течение многих часов после тренировки (вечером или ночью), потому что вы использовали запасы гликогена в печени во время активных упражнений.

Если вы занимаетесь регулярно, то будете знать, как поведет себя глюкоза крови. Но при периодических занятиях во время и после тренировки глюкоза крови может упасть намного ниже, чем вы ожидали.

Ходьба пешком в школу и назад или езда на велосипеде дадут вам небольшую тренировку каждый день. Легче подобрать подходящую дозу инсулина, если вы занимаетесь ежедневно, а не когда сидите спокойно в один день, а затем интенсивно тренируетесь на другой.
Когда мышцы работают, первыми используются запасы глюкозы в мышцах (гликоген мышц, приблизительно 400 г у взрослого человека). После этого в качестве энергии используются глюкоза из печени и жирные кислоты (продукты распада жиров). Упражнения снижают уровень глюкозы крови за счет повышенного поглощения глюкозы клетками мышц без увеличения количества необходимого инсулина. Это происходит потому, что во время упражнений мышцы потребляют больше глюкозы.

После занятий мышцы имеют повышенную чувствительность к инсулину в течение 1-2 дней, приводя к повышенному риску гипогликемии в период до 24 часов после упражнений. Это означает, что упражнения 3-4 раза в неделю приведут к повышенной чувствительности к инсулину даже между тренировками, и общая доза инсулина, возможно, снизится. Иногда повышенная чувствительность к инсулину наступает только через 4-6 часов после нагрузки,что может произойти ночью, если ты тренировался вечером.

Могут физические упражнения заменить инсулин? Нет!

Без инсулина возникнет недостаток глюкозы внутри клеток. Тогда клетки пошлют сигналы в печень через гормоны адреналин и глюкагон, что повысит продукцию глюкозы. Поскольку имеется дефицит инсулина, глюкоза останется в кровотоке, вызывая повышение глюкозы крови. С учетом этой реакции нельзя тренироваться при низком уровне инсулина.

Упражнения и гипогликемия

Физические упражнения можно разделит на два типа: анаэробные и аэробные. Анаэробные упражнения характеризуются повышенной интенсивностью мышечной работы (например, спринт, подъем тяжестей). При аэробных упражнениях интенсивность работы мышц меньше (например, бег, езда на велосипеде, гребля, плаванье и другие виды спорта на выносливость). Многие аэробные упражнения включают короткие периоды анаэробной активности (как в футболе или баскетболе). Анаэробные нагрузки длятся короткое время (иногда только секунды), но могут значительно повысить уровень глюкозы крови вследствие выброса гормонов адреналина и глюкагона. Такое повышение глюкозы крови обычно транзиторное (временное), длится около 30-60 минут, а затем может последовать гипогликемия через несколько часов после окончания занятий.

При аэробных упражнениях глюкоза крови снижается как во время (обычно через 20-60 минут после начала), так и после тренировки.

Рекомендуется начинать физические упражнения при уровне глюкозы крови не менее 6,5 ммоль/л, и даже выше, чтобы избежать гипогликемии. Тебе может потребоваться еще раз проверить глюкозу крови через 30 минут, чтобы определить повышается она или понижается по сравнению с уровнем до упражнений. Если глюкоза крови < 5 ммоль/л, не повышается и упражнения в основном аэробные, существует высокий риск гипогликемии во время тренировки. Если у тебя была гипогликемия накануне упражнений (даже предшествующей ночью), также существует повышенный риск гипогликемии во время физической активности. Поэтому следует избегать занятий спортом на следующий день после эпизода тяжелой гипогликемии.

Если у тебя тренировка в период до 2 часов после еды, обычно требуется снизить болюсную дозу на 30-50%.^, Для длительных упражнений (90 минут и более), может потребоваться еще большее снижение дозы. Время тренировки и риск гипогликемии зависит от типа инсулина, который ты используешь. В одном исследовании лыжники с диабетом 1 типа смогли продолжать тренировку в течение нескольких часов без гипогликемии при снижении дозы на еду на 80%, в то же время при снижении дозы на 50% тренировка длилась только 90 минут. Некоторые люди отмечают, что снижение дозы на еду приводит к повышению глюкозы крови в начале упражнений, что ухудшает их результаты. В таком случае для достижения лучших результатов бывает лучше полагаться на дополнительный прием углеводов, чем на снижение дозы инсулина. Если ты вводишь базальный инсулин только один раз вечером (Левемир или Лантус) и собираешься тренироваться утром или участвовать в соревнованиях в течение всего дня, лучшим способом снижения действия базального инсулина может быть переход на НПХ-инсулин вечером накануне, чтобы иметь более короткое действие базального инсулина (попробуй ввести половину обычной дозы).

Если ты тренируешь мышцы ног, инсулин, введенный в бедро, всасывается быстрее даже из подкожно-жировой клетчатки (больше с коротким инсулином, чем с ультракоротким аналогом). Если ты уколол инсулин достаточно глубоко, дойдя до мышцы, он всосется намного быстрее, и у тебя будет риск развития гипогликемии.

Важно помнить, что одни упражнения сами по себе не снизят глюкозу крови. Должен присутствовать инсулин, чтобы это произошло.

Глюкозе из кровотока необходим инсулин, чтобы проникнуть в клетки мышц.
Скорость поглощения глюкозы мышцами у взрослого человека около 8-12 г в час, когда тренировка в обычном ритме, и еще удваивается во время очень интенсивных занятий. Уровень гормонов адреналина, глюкагона и кортизола в кровотоке во время физических упражнений повышается. Глюкоза выделяется из депо печени (гликоген печени), и новая глюкоза продуцируется в печени из белков. Если печень неспособна увеличить продукцию глюкозы, уровень глюкозы крови будет падать во время упражнений приблизительно на 0,1 ммоль/л в минуту, вскоре приведя к гипогликемии. Высокий уровень инсулина в крови противодействует продукции глюкозы в печени, что в свою очередь, повышает риск гипогликемии. Уровень инсулина в крови у людей без диабета во время упражнений падает.

Большинство командных и игровых видов спорта, а также самостоятельная игра детей характеризуется повторными периодами интенсивной физической активности, которая чередуется с более длинными периодами низкой или умеренной активности или отдыхом. Вопреки общим предположениям, было показано, что 30 минут такой активности снижают глюкозу крови меньше, чем длительные упражнения средней интенсивности как во время, так и после физической активности. У участников этого исследования были выше частота сердечных сокращений и общая нагрузка во время периодической активности высокой интенсивности (4 секунды спринта с максимальной нагрузкой каждые 2 минуты, всего 16 спринтов). Повторные периоды упражнений высокой интенсивности стимулируют более высокий уровень норадреналина, который повышает глюкозу крови.

Может ли глюкоза крови повыситься во время упражнений?

Уровень глюкозы крови повысится во время физических упражнений, когда в организме недостаточно инсулина. Клетки не «понимают», что в кровотоке изобилие глюкозы. Наоборот, они действуют так, как будто организм голодает. Это происходит, когда в клетках мышц существует дефицит глюкозы после тренировки при недостатке инсулина. Гликоген мышц уже использован, а дефицит инсулина не позволяет новой глюкозе войти в клетки. Тогда гормональные сигналы сообщат печени, что надо выделить больше глюкозы из ее депо гликогена.

Сигналы в печень передают гормоны глюкагон и адреналин. Повышенное количество глюкозы выходит в кровь как вследствие распада гликогена печени, так и за счет продукции глюкозы печенью. В то же время, при дефиците инсулина будет происходить распад жиров до жирных кислот, которые трансформируются в кетоны печенью. Это повысит у тебя риск развития кетоацидоза.
Когда твоя глюкоза крови выше 14 ммоль/л и имеется повышение уровня кетонов, что свидетельствует о дефиците инсулина, упражнения следует отложить и ввести дополнительно инсулин. В такой ситуации пробежка, чтобы снизить высокую глюкозу крови, — не лучшая идея. Это может быть даже опасно.

Никогда не заменяйте инсулин физическими упражнениями! Во время упражнений вам потребуется меньше инсулина. Но если вы тренируетесь, не имея достаточно инсулина в организме, то ваш уровень глюкозы крови поднимется.

Чтобы быстро бежать, вашим мышцам нужна глюкоза. Если ваша тренировка длится более 30 минут, необходим дополнительный прием пищи, приблизительно 10-20 граммов углеводов каждые 30 минут упражнений.

Гипогликемия после упражнений

Так как запасы гликогена в печени снижаются во время интенсивных упражнений, существует значительно повышенный риск гипогликемии через несколько часов после тренировки. Мышцы имеют повышенную чувствительность к инсулину по крайней мере еще 8-10 часов, иногда до 24 часов после окончания занятий. Это значит, что после напряженной физической деятельности у тебя есть риск ночной гипогликемии. Если такая ситуация тебе знакома, тогда надо начинать восполнять запасы гликогена в печени и мышцах, принимая пищу во время и после тренировок. Рассчитывайте дополнительно 10-15 граммов углеводов (15-30 г для взрослых) на каждые 30 минут занятий после начальных 30 минут  или около 1 г глюкозы/кг массы тела в час.

Бывает полезно поэкспериментировать с разным количеством углеводов во время игры в футбол, например, и когда ты найдешь подходящую величину, придерживайся этого, съедая одинаковое количество углеводов дополнительно каждый раз, когда играешь. Если ты начинаешь игру в течение часа после инъекции, тогда всасывание инсулина усилится, и тебе может понадобится еще увеличить прием углеводов или снизить дозу инсулина.

Помни, что потребуется больше одного приема пищи, чтобы восстановить запасы гликогена в печени и мышцах после тяжелых физических нагрузок. Это значит, что даже если ты прилично поел после игры, у тебя может развиться гипогликемия позже днем или вечером, так как запасам гликогена не хватило времени, чтобы полностью восстановиться. Если ты занимаешься спортом и утром, и вечером, то по той же причине у тебя могут возникнут проблемы с гипогликемией во время послеобеденной игры.

При использовании многократных инъекций с ультракоротким аналогом или помпы риск гипогликемии можно минимизировать, соответственно снижая дозу инсулина перед едой. Кроме того, тебе может потребоваться дополнительная порция во время ужина, если ты занимался спортом все послеобеденное время. Твой аппетит может хорошо напомнить тебе об этом! Однако даже если ты больше поешь, ты можешь обнаружить, что потребность в инсулине все равно идет вниз, и тебе надо будет снизить дозу перед ужином на 1-2 ЕД. Но не снижай дозу инсулина очень сильно, поскольку печени надо восстановить запасы гликогена. Если у тебя все равно есть проблемы с гипогликемией, несмотря на снижение дозы, надо съесть еще больше углеводов. Чаще да, чем нет, надо уменьшить также и дозу инсулина перед сном, чтобы избежать ночной гипогликемии (на 1-2 ЕД для младших детей, 2-4 ЕД для подростка или взрослого).
Надо четко представлять, что упражнения могут иметь различную форму. Они могут включать, например, целый день плавания на пляже, длинную прогулку на велосипеде, день на лыжах или коньках на льду, а также многочасовые танцы или тусовку в клубе вечером. Поздний эффект таких аэробных упражнений одинаковый и часто включает отсроченную, индуцированную упражнениями гипогликемию в середине ночи или на следующее утро. При таких обстоятельствах поздний сон следующим утром может быть особенно опасным. Смесь такой повышенной активности с алкоголем может вызывать особые проблемы, так как алкоголь блокирует способность организма отвечать на гипогликемию. Если забыть снизить ночной инсулин или дополнительно поесть перед сном, результатом может быть гипогликемическая реакция с потерей сознания или судорогами.

• Эффект снижения глюкозы крови от упражнений будет длиться по крайней мере 8-10 часов.
• Всегда снижайте дозу перед сном на 2-4 единицы после интенсивных упражнений, таких как игра в футбол или теннис.

Глюкоза крови поднимется, если вы тренируетесь при низком уровне инсулина в организме. Это вызвано дефицитом глюкозы внутри клеток мышц, при котором стимулируется выброс разных гормонов, повышающих глюкозу крови. Ваш организм еще «думает», что у вас нет диабета, поэтому не может адаптироваться к факту, что у вас и так уже слишком много сахара в крови. При высокой глюкозе крови (выше 14 ммоль/л) и увеличенном уровне кетонов прежде, чем тренироваться, следует ввести инсулин дополнительно и немного подождать, чтобы он заработал.

Данные исследований: упражнения и гипогликемия

• Тренировка в течение 75 минут после обеда привела к снижению глюкозы крови не менее, чем на 25% от первоначального уровня у большинства участников (возраст 10-18 лет) и у 30% была гипогликемия (< 3,3 ммоль/л), если перед занятиями дополнительно не давали углеводы.
• Было выявлено, что дети и подростки (11-17 лет) на многократных инъекциях инсулина или помпе имели риск ночных гипогликемии (< 3,3 ммоль/л) в 2 раза выше после 75-ти минутных занятий после обеда (4 части по 15 минут упражнений, сравнимых с пробежкой, с 5 минутным отдыхом между ними), если дозу инсулина не снижали.
• В этой работе ночные гипогликемии встречались чаще у тех, кто тренировался 6-7 дней в неделю по сравнению с теми, кто занимался < 4 дней в неделю.
• К сожалению, легкие и умеренные упражнения могут приводить к значительному снижению выраженности симптомов и гормональной контррегуляции при последующей гипогликемии.
• Этот эффект может начаться в период упражнений и длиться до 24 часов, повышая риск гипогликеми на следующий день. Поэтому очень важно измерять глюкозу крови часто во время упражнений (каждые 30 минут, если надо) и после них (каждые 1-2 часа).

Уроки физкультуры

Дети и подростки с диабетом могут и должны посещать уроки физкультуры в таком же объеме, как и молодежь без диабета. Риск гипогликемии будет ниже, если занятия физкультурой будут стоять в расписании вторым или третим уроком после еды, когда ребенок использует аналог ультракороткого действия (НовоРапид, Хумалог), поскольку уровень этого инсулина быстро повышается в первый час после инъекции. Первый (или возможно второй) урок утром или, в качестве альтернативы, первый (и возможно второй) урок после обеда подойдут лучше при использовании регулярного короткого инсулина. Второй урок после обеда меньше подходит младшим детям, так как они обычно очень активны также и во время большого перерыва на обед.

Поговорите с учителем физкультуры заранее по поводу расписания, чтобы выяснить, можно ли подобрать подходящее время. В самом деле, очень важно убедиться, что учитель физкультуры и те работники школы, которые постоянно контактируют с детьми, знали о каждом ребенке с диабетом, о том, какие у него особые потребности. Они должны уметь распознавать гипогликемию и знать, что делать, если она случится,   как  позвать  других  на  помощь.

Учитель физкультуры и школьная медсестра должны иметь доступ к таблеткам глюкозы и знать, когда и как их использовать. Это должно являться ключевым пунктом обучающего плана для детей с диабетом на всех уровнях системы образования.

Для детей с диабетом полезно иметь дополнительный перекус перед уроком физкультуры, если у них низкая глюкоза крови. Многим детям нужен еще один перекус после таких занятий для того, чтобы предупредить отсроченную гипогликемию. Из-за риска гипогликемии школьника с диабетом всегда должны сопровождать друг или учитель (которые знают, как помочь) во время занятий, например, скалолазанием или загородных экскурсий, таких как прогулка на природе, бег по пересеченной местности, плавание или школьные походы.

Правила при интенсивных тренировках:

• Основное правило: На каждые 30 мин. интенсивных тренировок вам потребуется около 10-15 г углеводов дополнительно (15-30 г для взрослых). Возьмите половину в виде «быстрых» углеводов (сок, спортивный напиток) и половину в виде «медленных» углеводов (как плитка шоколада), или съешьте половину или целый банан (около 10-20 г углеводов).
• Гипогликемия: Убедитесь, что ваш тренер и игроки команды знают, как вам помочь в случае необходимости.
• Гидратация: Во время упражнений важно предупредить обезвоживание, (дегидратацию) т.к. это повысит глюкозу крови. Высокая глюкоза крови до тренировки может быть частично вызвана обезвоживанием. Даже 1% снижения массы тела из-за обезвоживания может ухудшить результаты. Поступление жидкости должно соответствовать выделению пота на тренировке. Сначала выпейте около 250 мл воды (~1 стак.) за 20 мин. до упражнений, а затем столько же каждые 20 мин. упражнений.

Физические упражнения — некоторые правила:

• Планируйте заранее, чтобы поесть и ввести инсулин на еду за 1-2 часа до начала упражнений, иначе у вас будет максимальное действие инсулина по снижению глюкозы крови в самом начале тренировки. При использовании НовоРапида или Хумалога лучше снизить дозу на 1-2 ЕД, если вы собираетесь заниматься в течение 1-2 часов после инъекции.
• Проверьте глюкозу крови перед началом упражнений. Если она ниже 5-6 ммоль/л, следует поесть что-нибудь до старта.Если при этом есть кетоны в крови или моче, это признак голодания ваших клеток. Надо подождать до начала тренировки, пока уровень глюкозы крови не поднимется.
• Если ваша глюкоза крови выше 14 ммоль/л, то прежде чем начать упражнения, следует проверить кетоны. Если они увеличены, не рекомендуется заниматься в течение 1-2 часов после дополнительного введения инсулина (около 0,05 ЕД/кг).
• Съешьте что-нибудь дополнительно, если тренировка длится более 30 минут. В зависимости от веса тела обычно достаточно половины или целого банана (или другого источника 10-20 г глюкозы). Выясните, что вам лучше подходит. Проводите тесты крови во время упражнений и записывайте их в свой дневник для ссылок в будущем.
• После упражнений хорошо поешьте, желательно что-нибудь с высоким содержанием углеводов, например, бутерброды.
• Снижайте следующие за тренировкой дозы инсулина (вечернюю перед едой на 1-2 ЕД и перед сном на 1 -2 ЕД, всего до 4 ЕД или поставьте временную базальную скорость помпы ниже на 10-20%). Если вы занимаетесь более 3-4 раз в неделю, повышенная чувствительность к инсулину, вызванная вашими тренировками, может длиться «круглые сутки». При этом вам, вероятно, не понадобится так сильно снижать дозы инсулина. При занятиях сезонными видами спорта может потребоваться значительное сокращение суточной дозы инсулина на время активного сезона, например, до 40% при игре в хоккей на льду.
• Если вы занимаетесь, чтобы снизить массу тела, важно уменьшить дозу перед едой вместо того, чтобы съесть больше после упражнений. 

Сколько энергии тратится в час?

Медленная прогулка — 100-200 ккал

Езда на велосипеде (для удовольствия) — 250-300 ккал

Настольный теннис, гольф, теннис — 300-350 ккал

Танцы — 300-400 ккал

Гимнастика — 300-400 ккал

Занятия в тренажерном зале ~ 500 ккал

Пробежка, скоростной спуск на лыжах, футбол — 500-600 ккал

Плавание ~ 600 ккал

Бег на лыжах по пересеченной местности — 800-1000 ккал.

Данные исследований: упражнения и потребление углеводов.

• Запасы гликогена можно повысить с помощью углеводных напитков приблизительно за 1 час до упражнений (количество: около 1-2 г углеводов/кг массы тела).
• Напитки, содержащие 6% простых Сахаров (напр. фруктозу, глюкозу), обеспечивают максимальное всасывание. Более концентрированные напитки (сок, газированные напитки) могут замедлять всасывание и раздражать желудок.
• В Американском исследовании мальчики подростки выпивали спортивный напиток (6,5% сукроза/глюкоза) в дозе 2 мл/кг (1,3 г углеводов/10 кг массы тела) и тренировались 10 минут с последующим отдыхом 5 минут.
• Несмотря на это уровень глюкозы крови упал в среднем на 4,0 ммоль/л через 90 минут (шесть периодов упражнений).
• Хотя глюкоза крови во время упражнений значительно отличается у разных детей, оказывается, что она довольно постоянна у конкретного человека в случае одинаковых условий тренировки, уровня инсулина и потребления углеводов до занятий.^,
• Во время интенсивных упражнений общая утилизация углеводов может доходить до 1,0-1,5 г/кг в час у подростков как с диабетом, так и без.
• При потреблении углеводов в виде 6-8% раствора глюкозы вероятность гипогликемии значительно снизилась в исследовании 20 подростков, которые 60 минут катались на велосипеде с умеренным темпом через 100 минут после укола инсулина и завтрака.
• В другой работе мальчики подростки использовали Gatorade с глюкозой и фруктозой, добавленный к 8 или 10% газированному напитку. Когда они выпивали -10 мл/кг (0,9 г или 1,1 г углеводов/кг соответственно), не было изменений глюкозы крови в течение 60 минут упражнений (на 55-60% V0₂ max). В течение 60 минут отдыха было легкое снижение глюкозы крови в группе с 8% газированным напитком. Высокая концентрация не вызывала никаких нарушений желудка.
• Единственный способ узнать, что лучше для вас, — это попробовать самим выяснить, сколько углеводов дополнительно вам надо для каждого вида упражнений.

Надо ли снижать дозу инсулина на еду перед упражнениями?

Исследование у взрослых, использующих Ультраленте и Хумалог, показало, что глюкоза крови снизилась приблизительно на 3 ммоль/л через 60 мин. легких упражнений или 30 мин. интенсивных занятий.^, Это надо иметь в виду, когда вводите свою дозу аналога ультракороткого действия перед едой. Если глюкоза крови высоковатая, такое падение может быть полезным, но если она нормальная (< 6-8 ммоль/л), то дозу перед едой можно снизить соответственно таблице ниже, чтобы сократить риск гипогликемии. Участники этого исследования не принимали дополнительных углеводов во время упражнений. Если вы едите что-нибудь, то снижение дозы инсулина будет меньше. Конечно, это очень индивидуально, но после нескольких проб вы узнаете, какой уровень и доза подходят вам лучше.

 Заключение

Не всем нравятся физические упражнения. Некоторые люди предпочитают расслабиться на рыбалке или позагорать. Вы должны выбрать тот образ жизни, который вас больше устраивает, а наша работа в диабетическом центре помочь вам подобрать дозу инсулина, подходящую для данного стиля жизни. Но без сомнения вы будете чувствовать себя здоровее в будущем, если сможете найти какой-нибудь вид физических упражнений, который бы вам нравился.

---