ДиаТВ

Facebook

Инсулинотерапия

11 Июл 2015, Урок 4, Школа Один Комментарий

insulineПоджелудочная железа человека без диабета постоянно секретирует в кровоток небольшое количество инсулина, непрерывно днем и ночью (так называемая базальная секреция). После еды секретируется повышенное количество инсулина, чтобы обеспечить обмен глюкозы, поступающей с пищей. Основная цель инсулинотерапии — это имитировать такую функцию железы и обеспечить достаточное количество инсулина в крови.

В прошлом все люди с диабетом использовали говяжий и свиной инсулин. В настоящее время большинство применяют человеческий инсулин, т.е. инсулин, по химической структуре идентичный инсулину, продуцируемому поджелудочной железой человека. Человеческий инсулин производят с использованием генной технологии или полусинтетическим методом. С помощью метода генной инженерии ген, ответственный за выработку человеческого инсулина, встраивают в дрожжевые клетки или бактерии.

Таким образом, дрожжевые клетки или бактерии переключаются на продукцию инсулина вместо собственных протеинов (белков). Время действия инсулина можно модифицировать, изменяя специфические составные части (аминокислоты) в молекуле инсулина. Такие инсулины называют аналогами инсулина, и они могут иметь как более быстрое действие (аналоги ультракороткого действия), так и более длительное действие (базальные аналоги инсулина)

Короткий инсулин и аналоги инсулина ультракороткого действия являются чистыми инсулинами без всяких примесей. Они выпускаются в форме прозрачной жидкости и не требуют перемешивания перед использованием. Для продления действия инсулина используются различные примеси, которые делают его мутным. Мутная часть содержимого собирается в виде осадка на дне флакона или картриджа. Перед использованием этот осадок надо равномерно смешать с остальным содержимым, поворачивая картридж вверх-вниз или раскатывая в ладонях (но не встряхивая) до 20 раз.

Более новые базальные инсулины, такие как Лантус и Левемир (Детемир), — прозрачные, потому что они оба больше являются растворами, чем суспензиями. Эти типы инсулина имеют продленный эффект за счет изменений молекулярной структуры, которые замедляют их всасывание, а не за счет добавления молекул, таких как цинк или протамин.

Обычный инсулин короткого действия (также называется регулярный, растворимый инсулин) вводится в виде болюсной инъекции перед едой. Данные фирменные названия приведены в качестве примеров инсулина. Поинтересуйтесь у своего врача, какие инсулины доступны в вашей стране.

Базальные аналоги инсулина действуют более 24 часов. Левемир обычно вводится два раза в день для обеспечения базального уровня инсулина между едой и ночью. Лантус действует немного длиннее и вводится один или два раза в день.

Инсулин среднего действия используется как базальный (основной) инсулин при двукратном режиме терапии и один или более раз при режиме многократных инъекций.

Инсулин короткого действия, введенный внутривенно, обладает очень быстрым действием с периодом полураспада (время, за которое распадается половина введенного инсулина) только 3-5 минут.

Аналоги инсулина ультракороткого действия (НовоРапид, Хумалог, Апидра) обладают намного более быстрым эффектом, чем регулярный инсулин короткого действия. Вы можете ввести их прямо перед едой и все равно получить хорошее действие инсулина ко времени, когда глюкоза из пищи достигнет кровотока. Однако действие этих инсулинов снижается через 2-3 часа, приводя к увеличению глюкозы крови перед следующей едой. Поэтому обычно утром вводят базальный инсулин, чтобы он действовал в течение дня между едой.

Регулярный инсулин короткого действия

Этот инсулин по структуре соответствует молекуле, которая секретируется нормальной поджелудочной железой (также называют растворимый инсулин). В норме молекулы инсулина связаны между собой в группы из шести (так называемая форма гексамера). Эти группы должны разделиться перед тем, как инсулин сможет поступить в кровоток.

Регулярный инсулин короткого действия (Актрапид, Хумулин Р, Инсуман Рапид) начинает действовать через 20-30 минут после подкожной инъекции, и его максимальный эффект развивается через 1,5-2 часа. Продолжительность действия составляет около 5 часов.

При внутривенной инсулинотерапии инсулин (обычно короткого действия) вводится прямо в кровоток. Это самый эффективный метод лечения диабетического кетоацидоза, который проводится только в больнице, где инсулин назначают внутривенно капельно или с помощью автоматического шприца-дозатора. Только инсулин короткого действия и ультракороткие аналоги можно использовать для внутривенной терапии, причем ультракороткие аналоги не имеют никаких преимуществ при введении внутривенно. Так как период полураспада инсулина очень короткий (только около 4-х минут), глюкоза крови резко повысится, если внутривенное введение прекратится. При внутривенном введении инсулина глюкозу крови надо измерять каждый час (даже ночью), чтобы рассчитать правильную дозу.

Внутривенный инсулин часто используется во время операции или тогда, когда пациент длительное время страдает от диареи или рвоты. Его также назначают с практической целью, чтобы выяснить суточную потребность человека в инсулине, например, перед началом лечения инсулиновой помпой.

Аналоги инсулина ультракороткого действия

Если бы молекулы инсулина можно было вводить в виде раствора отдельных молекул (мономерный инсулин), его действие наступило бы намного быстрее, поскольку не надо было бы распадаться гексамерным группам. Благодаря более короткому периоду действия можно было добиться уровня инсулина между едой близкого к нормальному, уменьшая потребность в дополнительных приемах пищи (перекусах). Регулярный инсулин короткого действия на практике имеет несколько замедленное действие. Во время еды уровень этого инсулина у тебя в крови еще недостаточно высокий. Однако он становится выше, чем надо, через два-три часа, приводя к тому, что надо дополнительно поесть.

Путем перестановки составных частей (аминокислот) в молекуле инсулина была решена проблема образования гексамеров. Такие аналоги инсулина ультракороткого действия начинают действовать через 10 минут и их максимальный эффект наступает через 1 час. Хотя ультракороткие аналоги можно вводить внутривенно, у них нет преимуществ при таком способе введения, поскольку их действие по снижению глюкозы крови не развивается быстрее, чем у коротких инсулинов. Это объясняется тем, что при введении инсулина прямо в кровоток гексамерным группам не надо распадаться.

Аналог инсулина ультракороткого действия (Лизпро или Хумалог), который был представлен на мировом рынке в 1996 году, начинает действовать очень быстро. Сегодня его используют многие дети и взрослые с диабетом.

Другой аналог инсулина ультракороткого действия, который успешно используется у взрослых  и детей, был представлен в 1999 г (Аспарт или НовоРапид, НовоЛог в некоторых странах). Двойное слепое исследование у людей с диабетом 1-го типа показало, что два аналога НовоРапид и Хумалог давали очень схожие уровни инсулина в крови и оказывали идентичное действие на профили глюкозы крови. Третий аналог инсулина ультракороткого действия, Апидра (глюлизин), был представлен в 2005 г. Его действие было схоже с эффектом Хумалога согласно одному исследованию, в то время как другая работа показала еще более быстрое начало действия у Апидры. Профиль действия Апидры одинаковый как у детей, так и у взрослых.

Базальный инсулин

Люди без диабета всегда имеют небольшой уровень инсулина в организме между едой и даже ночью. Такое постоянное высвобождение инсулина необходимо для обмена глюкозы, которая выделяется из запасов печени между едой. Этот стабильный низкий уровень инсулина известен как базальный или основной инсулин. Люди с диабетом, у которых отсутствует естественное снабжение инсулином, получают базальную дозу в виде инсулина среднего или длительного действия. Вследствие высокого уровня гормона роста подросткам часто требуется большая доза базального инсулина.

Инсулин при инъекции всегда вводится в так называемой форме гексамера. Затем он должен разделиться на димеры и мономеры перед тем, как проникнуть между клетками в кровеносный сосуд и попасть в кровоток. Новые аналоги инсулина ультракороткого действия (НовоРапид, Хумалог, Апидра) растворяются намного быстрее, чем инсулин короткого действия, поэтому и начинают действовать значительно быстрее. Массаж мест инъекций тоже стимулирует диссоциацию на мономеры, приводя к ускоренной абсорбции введенного инсулина.

Обычные базальные инсулины

До появления новых длительных аналогов в качестве базальных инсулинов применялись два вида инсулина среднего действия (НПХ и Ленте инсулины) и Ленте-инсулины длительного действия (Ультратард, Хумулин У).

НПХ-инсулин

Пролонгированное действие этого инсулина получено путем добавления протамина к молекуле короткого инсулина. НПХ-инсулин (Протафан, Инсулатард, Хумулин Н, Инсуман Базаль) при введении вечером начинает действовать через 2-4 часа, его пик действия развивается через 4-6 часов, и он контролирует глюкозу крови обычно в течение 8-9 часов сна.

Ленте-инсулин

Продолжительное действие «Ленте» инсулинов было достигнуто при связывании мономеров инсулина в крупные кристаллы в присутствии избытка свободного цинка. Ленте-инсулины не выпускают в картриджах для инсулиновых шприц-ручек. Поскольку этот инсулин находится в кристаллической форме, кристаллы разрушаются, когда стеклянный шарик используется для перемешивания инсулина, как в шприц-ручках.

Ленте-инсулины (Монотард, Хумулин Л) действуют несколько дольше, и их максимальный эффект развивается через 5 или 6 часов.

Ультратард

Ультраленте-инсулины длительного действия старшего поколения (Ультратард, Хумулин У) начинают действовать через 2-4 часа после введения, их максимальный эффект проявляется в период между 6 и 12 часами и продолжительность действия достигает 24 часов.

Ультратард и Монотард уже не используют в Великобритании и многих других странах, но поскольку их еще применяют в некоторых регионах мира, рекомендации по их введению включены в эту книгу.

Новые базальные инсулины

НПЛ

НПЛ (NPL) — это инсулин среднего действия, который произведен на основе Хумалога. Его пролонгированный эффект достигается путем добавления протамина, таким же способом как у обычного НПХ-инсулина. Преимущество НПЛ в том, что он остается стабильным по крайней мере в течение одного года при смешивании с Хумалогом. У него такой же профиль действия, как у обычного НПХ-инсулина.

Лантус (Гларгин)

Обычные инсулины среднего или длительного действия при введении один раз в день у большинства людей с диабетом не обеспечивают достаточный базальный уровень инсулина в течение 24 часов (днем между едой и ночью). Новый аналог длительного действия Лантус (Гларгин) был представлен в 2000 г. За счет изменения молекулы инсулина продолжительность его действия по снижению глюкозы крови достигает 24 часов и более, что имитирует базальную секрецию инсулина здоровых людей. Подкожное всасывание инсулина Лантуса более стабильно день ото дня по сравнению с НПХ-инсулином.

Иногда люди отмечают ощущение жжения при введении Лантуса, что может быть неприятно, особенно для детей. Это обусловлено кислотностью данного инсулина. Однако это не вызывает больших проблем, так как основная масса детей, которым назначается Лантус, не испытывают болей при инъекции.

Левемир (Детемир)

Левемир (Детемир) — это другой новый базальный инсулин, который был представлен в 2004 году. 6-месячное исследование у взрослых, использующих НовоРапид перед едой, показало, что на Левемире был достигнут такой же уровень HbAlc (7,6%), как и на НПХ-инсулине (Протафан, Инсулатард), но с меньшим риском гипогликемии, особенно ночью. Ночные профили глюкозы были более ровными на Левемире и масса тела была значительно ниже через 6 месяцев в группе Левемира.

Лантус и Левемир являются прозрачными жидкостями и обычно вводятся с помощью шприц-ручек, но могут вводиться и шприцами.

 Данные исследований. Лантус:

  • Было показано, что Лантус дает такой же уровень базального инсулина в течение 24 часов, как и инсулиновая помпа.
  • В одной работе исследователи выявили снижение утренней глюкозы крови и уменьшение ночных гипогликемии.
  • В другой работе у взрослых сравнили Лантус (вводимый однократно перед сном) с НПХ (один или два раза в день). Глюкоза натощак была на 2,2 ммоль/л ниже при использовании Лантуса.
  • В сравнении с группой пациентов, использующих НПХ один раз в день, дозы Лантуса были схожи. Но дозы Лантуса в сравнении с группой, где вводили НПХ дважды в день, были на 6-7 единиц ниже, чем суммарные дозы НПХ.
  • Хотя Лантус может действовать до 24 часов и более, нет доказательств, что действие инсулина усиливается при введении несколько дней подряд.

Данные исследований. Левемир:

  • Исследование у взрослых, применяющих Левемир (Детемир), показало, его время действия было от 6 до 23 часов, когда вводились дозы от 0,1 ЕД/кг до 0,8 ЕД/кг.
  • В другом исследовании вариабельность действия инсулина день ото дня была меньше с Левемиром по сравнению с НПХ и Лантусом.
  • Левемир имеет стабильный профиль действия у детей, подростков и взрослых.
  • Согласно нескольким исследованиям применение Левемира ассоциируется с меньшим увеличением массы тела, чем с НПХ-инсулином. Одним из возможных объяснений этому является то, что благодаря химической структуре Левемир оказывает больший эффект на печень, чем обычные инсулины. Это может повышать запасы гликогена и влиять на сигналы голода.

Готовые смеси инсулинов

Картриджи с готовыми смесями инсулинов (комбинированные инсулины) для шприц-ручек содержат различные пропорции инсулинов аналогов ультракороткого и среднего действия типа НПХ. Ты также можешь найти картриджи, содержащие смесь инсулина короткого действия и инсулина среднего действия. В готовых смесях инсулина нельзя менять пропорцию двух инсулинов. Если ты изменишь дозу, то получишь большую или меньшую дозу обоих видов инсулина. Важно оценить использование различных комбинаций в зависимости от режима еды. Например, продленный эффект инсулина среднего действия в 30-50% смеси с аналогом ультракороткого действия, введенной перед обедом, хорошо подойдет, если у тебя длинный перерыве между обедом и ужином.

Большая доза действует дольше

Большая доза инсулина даст более сильный эффект, кроме того, его действие будет длиться дольше. Исключением из этого правила являются аналоги инсулина ультракороткого действия Новорапид и Хумалог, которые действуют одинаковый период времени даже при увеличении дозы.

Единицы и концентрация инсулина

Инсулин измеряется в единицах, сокращенно ЕД (U-unit, международные единицы, раньше сокращали ME). Одной единицей инсулина обозначают количество инсулина, которое снижает глюкозу крови у здорового кролика весом 2 кг, голодавшего 24 часа, до 2,5 ммоль/л в течение 2,5 часов. Довольно сложное определение, как ты думаешь? По мере усовершенствования методов анализа одна единица инсулина была определена как 6 ммоль инсулина, а 1 мг инсулина соответствует 29 единицам.

Сегодня самая распространенная концентрация инсулина в мире — это 100 ЕД/мл (U-100). Во многих странах используются другие концентрации, в основном 40 ЕД/мл (U-40).

Некоторыми стандартными шприц-ручками для инсулина 100 ЕД/мл можно вводить половину единицы, к таким шприц-ручкам относятся (NovoPen®Junior, НовоПен Эхо®) с шагом на пол единицы на шкале. Инсулин 40 ЕД/мл или 50 ЕД/мл можно применять при введении инсулина младшим детям в малых дозах (меньше 2-3 единиц). Для самых маленьких детей инсулин разводят до концентрации 10 ЕД/мл, чтобы была возможность подбирать небольшие дозы инсулина.

Единицы инсулина подсчитывают одинаково, независимо от концентрации. Инсулин меньшей концентрации всасывается быстрее. Инсулин 40 ЕД/мл через 30-40 минут после инъекции дает уровень инсулина приблизительно на 20% выше по сравнению с тем же количеством единиц инсулина 100 ЕД/мл. Люди, использующие инсулин, должны знать, что он начнет действовать быстрее, если изменить концентрацию инсулина со 100 ЕД/мл на 40 ЕД/мл.

Одноразовые шприцы

  • Одноразовые шприцы могут оказаться полезными, если необходимо изменять дозу инсулина в очень малых пропорциях.
  • В одном исследовании шприцы на 30 единиц (100 ЕД/мл) были точнее при подборе дозы ± 0,25 единиц в интервале между 2,5 и 3,5 единиц. Однако их сложнее использовать для очень маленьких доз, только 0,5 -1 единицы.
  • Другая работа выявила частоту ошибок 10%при введении шприцами дозы меньше 5 единиц. При использовании шприц-ручек ошибка была только 5%.
  • В исследовании, где родители должны были ввести 1,0 единицу инсулина, действительная доза варьировала между 0,6 и 1,3 единицами. Разница была даже выше, когда такую дозу вводила педиатрическая медсестра.
  • Шприцы для инсулина U-100 не должны использоваться с инсулином U-40 (риск малой дозировки), также как шприцы для инсулина U-40 нельзя применять с инсулином U-100 (риск передозировки).

Двукратный режим терапии

Две инъекции в день до сих пор являются стандартным лечением для многих людей с диабетом 1 типа. Такая схема может иметь преимущества, когда у человека низкая потребность в инсулине, например, во время «медового месяца» диабета. Она также подходит для человека, которому по разным причинам сложно делать многократные инъекции инсулина. Режим двукратных инъекций обычно подразумевает меньшую гибкость в планировании времени еды. Инсулина среднего действия, который вводится перед ужином, может не хватить, чтобы обеспечить потребность в инсулине в течение всей ночи. Это приводит к утренней гипергликемии, особенно у подростков. Огромная доза инсулина среднего действия днем повышает потребность в перекусах между основными приемами пищи.

Трехкратный режим терапии

Если инсулин, который вводится перед ужином при режиме двукратных инъекций, не действует до утра, ты можешь ввести только короткий компонент (Актрапид, Хумулин Р, Инсуман Рапид) перед ужином и перенести инъекцию инсулина среднего действия (Протафан, Инсулатард, Хумулин Н, Инсуман Базаль) на время перед сном. Такая схема снижает риск ночных гипогликемии по сравнению с двукратным режимом.

Режим многократных инъекций

При режиме многократных инъекций стремятся имитировать нормальную секрецию поджелудочной железы, которая обеспечивает базальный уровень инсулина ночью и днем между едой, а также пики инсулина на каждый прием пищи.

Режим многократных инъекций является интенсивной инсулинотерапией. Его также называют базис-болюсной терапией. Данный режим применяется с 1984 года, и первая шприц-ручка для инсулина была представлена в 1985 г. Исследования у детей ‘ и взрослых —  показали, что с помощью этого режима можно улучшить контроль глюкозы. Сам по себе режим многократных инъекций не обязательно приведет к снижению твоего HbAlc,, но ты сможешь почувствовать себя счастливее, качество жизни улучшится, у тебя будет больше свободы в выборе того образа жизни, который тебе нравится, кроме того, появится значительная гибкость в планировании еды.

На режиме многократных инъекций людям с диабетом, наряду со всеми членами их семьи, легче понимать, как инсулин влияет на глюкозу крови в любое время дня. Это особенно важно, так как цель нашего диабетического обучения -это мотивировать личность с диабетом (и где необходимо семью) принять ответственность за свое лечение, так что они в конце концов становятся экспертами в своем собственном диабете.

Инъекции перед едой (болюсный инсулин)

Болюсный инсулин — это аналог инсулина ультракороткого действия или инсулин короткого действия, который ты вводишь перед едой. Если ты используешь регулярный инсулин короткого действия, необходимо помнить, что его эффект по снижению глюкозы крови длится около 5 часов. Это значит, что на режиме многократных инъекций у тебя не должен быть перерыв более 5 часов между основными приемами пищи и инъекциями инсулина короткого действия, если ты не вводишь базальный инсулин еще и утром.

При применении аналога инсулина ультракороткого действия, у тебя не будет сильных ограничений по времени еды, если ты также введешь базальный инсулин утром.

Одно большое отличие между аналогом ультракороткого действия и инсулином короткого действия на режиме многократных инъекций — это то, что с аналогами ультракороткого действия тебе может понадобиться еще одна инъекция ультракороткого аналога во время крупного перекуса на полдник, если только ты не занимаешься усиленно спортом или какой-то иной физической активностью. С коротким инсулином тебе, наоборот, потребуются перекусы между основными приемами пищи, чтобы избежать гипогликемии. Проверь свой уровень глюкозы крови, чтобы подобрать нужную дозу.

Данные исследований. Многократные инъекции:

Исследования показывают, что более 90% участников считают многократные инъекции приемлемыми.

Во Французском педиатрическом исследовании 5-19-летних пациентов 77% из них отметили улучшение своего качества жизни при переходе с режима 2-3-кратных инъекций шприцами на режим 4-5-кратных инъекций шприц-ручками. Не было показано значительных изменений контроля диабета в целом по группе, однако в подгруппе с плохим контролем диабета НЬА1 с улучшился значительно.

В DCCT исследовании большинство участников их группы интенсивной терапии получало многократные инъекции шприцами, кроме тех, которые были на инсулиновой помпе.

Результаты DCCT исследования показывают, что начало интенсивной терапии на ранних стадиях сохраняет продукцию инсулина собственной поджелудочной железой, снижая как риск тяжелых гипогликемии, так и риск развития осложнений диабета.

Аналоги инсулина ультракороткого действия (НовоРапид, Хумалог, Апидра) начинают действовать очень быстро и могут вводиться прямо перед едой. Так как регулярному инсулину короткого действия (Актрапид, Хумулин р Инсуман Рапид) необходимо 20-30 минут для начала действия, вы должны дать возможность инсулину стартовать первым, иначе гонки будут очень неравными. Углеводы из пищи первыми поступят в кровоток и поднимут глюкозу крови. Инсулин поступит в кровоток позднее, подвергая вас риску низкой глюкозы крови перед следующей едой. Введение инъекции инсулина за 30 минут до еды особенно важно во время завтрака. Однако, если вы часто сталкиваетесь с этой проблемой, следует делать инъекции за 20-30 минут до каждой еды.

Когда надо вводить инсулин перед едой?

Абдоминальная область (живот) — это наиболее часто используемое место для инъекций перед едой, где приведены рекомендуемые интервалы времени на завтрак. Интервалы времени, приведенные в этой главе, относятся к инъекциям регулярного инсулина короткого действия в живот, если не оговорено иначе. Если ты введешь регулярный короткий инсулин перед едой в бедро (или ягодицу), тебе вероятнее надо добавить еще 15-30 минут к данным в таблице интервалам времени.

Ультракороткие аналоги инсулина

Ультракороткие аналоги инсулина (НовоРапид, Хумалог и Апидра) начинают действовать быстрее, чем регулярный короткий инсулин. Они могут водиться прямо перед едой и все равно оказывать достаточное действие в то время, когда глюкоза пищи попадет в кровоток. Если у тебя высокая глюкоза крови перед едой, надо вести инсулин и подождать 15-30 минут до начала еды. Если глюкоза низкая, можно повременить с инсулином и ввести его сразу после еды. НовоРапид : и Хумалог — можно также с хорошим эффектом вводить после приема пищи, если перед началом еды не знаете, сколько съедите сами или ваш ребенок.

Регулярный инсулин короткого действия

Регулярные инсулины короткого действия разных компаний не отличаются по своему действию. Действие продленного инсулина, который ты вводишь перед сном, почти полностью прекращается к утру. Поэтому утреннюю инъекцию регулярного короткого инсулина надо делать по крайней мере за 30 минут перед завтраком. Надо вводить инсулин даже раньше, если твоя глюкоза крови высокая или позже, если низкая. При использовании аналога ультракороткого действия следует выбирать интервал, как указано выше.

В идеале регулярный инсулин короткого действия надо вводить за 20-30 минут до каждой еды, поскольку он не влияет на глюкозу крови немедленно. Однако к обеду в организме еще остается немного инсулина короткого действия от завтрака, то же самое в другие приемы пищи. Утром, наоборот, совсем не остается инсулина от вечерней инъекции. Поэтому 30 минут, необходимые инсулину «для старта», более важны для завтрака, чем для других приемов пищи.

У детей, получающих малые дозы, инсулин всасывается быстрее, чем у взрослых, особенно, если у них мало подкожной жировой ткани. Поэтому детям реже надо ждать 30 минут, прежде чем поесть  (если глюкоза крови перед едой невысокая). Обычно очень сложно вводить инсулин маленьким детям за 30 минут до еды, так как это приводит к частым прерываниям их занятий и повседневного распорядка. Поэтому младшим детям мы рекомендуем вводить короткий инсулин прямо перед едой (за исключением завтрака). Однако у некоторых детей инсулин всасывается медленно, поэтому нужен индивидуальный подход к этому вопросу. У старших детей редко возникают проблемы с введением инсулина за 30 минут до завтрака.

Если укололи регулярный короткий инсулин прямо перед едой, важно чтобы еда не абсорбировалась очень быстро из кишечника. Иначе глюкоза крови повысится до того, как инсулин достигнет кровотока. Любое содержание жиров в пище замедлит скорость эвакуации пищи из желудка. Например, мороженое, приготовленное из молочных продуктов, имеет высокое содержание жиров, поэтому даст более медленный подъем глюкозы крови, чем фруктовый лед.

По значению глюкозы крови перед едой определяют, когда правильно сделать инъекцию. Если глюкоза крови высокая, можно подождать 45-60 минут до начала еды, если это возможно. Если у тебя низкая глюкоза крови, следует отложить инъекцию до самого начала еды или ждать не более 15 минут.

Важно вводить регулярный инсулин короткого действия за 30 минут до завтрака. В этом исследовании глюкоза крови повысилась почти на 5 ммоль/л, когда дети вводили инсулин прямо перед завтраком, по сравнению с менее 1 ммоль/л при введении за 30 минут до еды.

Можно ли регулярный короткий инсулин вводить прямо перед едой?

Чтобы выяснить это, введите инсулин прямо перед едой и измерьте свою глюкозу крови до и через 1,5-2 часа после еды. Глюкоза крови не должна подняться более чем на 3-4 ммоль/л. Если она поднялась выше, значит действие вашего инсулина короткого действия слишком медленное.

Попробуйте то же самое при введении инсулина за 15 и 30 минут до еды, чтобы узнать, что вам подходит лучше. Если глюкоза крови слишком высокая даже тогда, когда вы вводите инсулин за 30 минут до еды, значит вам, вероятнее, нужна более высокая доза инсулина.

При применении аналогов ультракороткого действия (NovoRapid or Humalog) инсулин обычно вводится прямо перед едой.

Комбинация болюсов и базального инсулина

Режим многократных инъекций подразумевает введение аналогов инсулина ультракороткого действия (НовоРапид,, Хумалог, Апидра) или регулярного инсулина короткого действия (Актрапид, Хумулин Р, Инсуман Рапид) перед каждой основной едой и одну или две дозы инсулина среднего (Протафан, Инсулатард, Хумулин Н, Инсуман Базаль) или длительного действия (Лантус, Левемир), чтобы обеспечить потребность в инсулине днем между едой и ночью.

Обычно 3-4 инъекции короткого инсулина перед едой комбинируют с одной дозой базального инсулина перед сном. При использовании аналогов ультракороткого действия, как правило, комбинируют 3-4 болюса до еды с одной или двумя инъекциями базального инсулина.

Базальный инсулин обычно вводится отдельной инъекцией при применении шприц-ручки. Если ты используешь шприцы и предпочитаешь делать только 4 инъекции, можно смешать базальный инсулин с ультракоротким аналогом в одном шприце, если у тебя НПХ-инсулин. Есть несколько успешных наблюдений о смешивании Лантуса с ультракоротким аналогом,’ однако это не рекомендуется производителем. Но надо отметить, что смешивание разных инсулинов в одном шприце или введение их в виде готовых смесей инсулина — это не идеальный метод. Если ты уколешь их в бедро, существует риск гипогликемии ранней ночью за счет короткого компонента. А если введешь в живот, очень вероятно, что действие инсулина среднего действия не продлится до утра.

Следует помнить, что потребуется по крайней мере 2 часа, чтобы инъекция НПХ-инсулина перед сном начала заметно действовать (даже больше при применении Лантуса). Это значит, что промежуток времени между последней дозой регулярного короткого инсулина и инсулином перед сном не должен превышать 3-4 часа. Для аналогов ультракороткого действия этот интервал должен быть короче, иначе существует риск увеличения глюкозы крови и кетонов, если промежуток более 2-3 часов.

Младшим детям часто требуется больший уровень базального инсулина перед сном. Это можно наблюдать в виде подъема глюкозы крови перед полуночью при применении длительного базального инсулина (Лантус, Левемир). При этом хорошо использовать регулярный короткий инсулин (Актрапид, Хумулин Е, Инсуман Рапид) вместо ультракороткого аналога перед ужином, чтобы получить более продолжительное действие инсулина вечером, пока заработает ночной инсулин. Это также относится к детям, которым вводят ночную дозу НПХ, когда они уже спят, поскольку обычно болюс инсулина перед последним приемом пищи уже не действует ко времени, когда начинает работать НПХ-инсулин. Этот совет не подходит, если последняя доза НПХ вводится перед ужином.

Могу я пропустить еду?

Твоему организму необходимо немного инсулина в крови даже между едой, чтобы обеспечить обмен глюкозы, продуцируемой печенью. Если ты используешь НовоРапид, Хумалог или Апидру и вводишь базальный инсулин и утром (или однократно Лантус), можно попробовать пропустить еду и соответствующую дозу ультракороткого аналога. При высоком уровне глюкозы крови тебе потребуется несколько единиц аналога ультракороткого действия в качестве корректирующей дозы. При необходимости увеличь дозу ультракороткого аналога перед следующей едой.

Если твоя глюкоза крови около 15 ммоль/л, и ты хочешь пропустить еду, тебе все равно надо ввести инсулин, чтобы снизить уровень глюкозы крови. Ты сможешь позже компенсировать еду, поев больше на перекус или в следующий основной прием пищи, когда инсулин снизит глюкозу крови.

Если ты находишься на режиме многократных инъекций регулярного короткого инсулина (Актрапид, Хумулин Р, Инсуман Рапид) с однократным введением базального НПХ перед сном, надо вводить малую дозу инсулина даже при пропуске еды, так как доза инсулина перед едой обеспечивает также и потребность в ба-зальном инсулине между едой. Чаще бывает достаточно ввести половину обычной дозы, но надо попробовать, какая доза лучше для тебя. Интервал между едой и инъекциями обычного короткого инсулина не должен превышать 5 часов. Прислушивайся к своим сигналам голода и ты будешь знать, когда надо кушать. Ты не можешь пропустить основную еду, а затем через пару часов еще и перекус. А при низкой глюкозе крови тебе необходимо что-нибудь съесть немедленно.

Могу я менять время еды?

Обычно вы можете смещать время еды и инъекций на один час в любом направлении. Если вы используете аналоги ультракороткого действия (НовоРапид, Хумалог, Апидра), то не будете так ограничены временем еды, если введете базальный НПХ-инсулин еще и утром или когда применяете длинные инсулины (Лантус, Левемир) в качестве базального инсулина. Просто помните, что не должен быть перерыв более 5 часов между инъекциями регулярного короткого инсулина перед едой, если у вас нет базального инсулина в течение дня. Если вы задержитесь с инъекцией короткого инсулина более 5 часов, возникнет риск недостатка инсулина.

Инсулин перед сном

Труднее всего подобрать дозу базального инсулина, который вводится перед сном. Хотя мы не едим ночью, нашему организму необходим постоянный невысокий уровень инсулина для обмена глюкозы, которая продуцируется печенью. Раньше при режиме многократных инъекций перед сном чаще всего вводили инсулин среднего действия типа НПХ. Для некоторых людей лучшей альтернативой может быть инсулин длительного действия (Лантус, Левемир). Инсулины Лантус и Левемир используются все шире как у детей, так и у взрослых все. Они дают более ровное действие по сравнению с НПХ-инсулином.

Ночной инсулин обеспечивает почти треть суток, поэтому именно его доза часто оказывает самое значительное влияние на HbAlc. Высокие показатели глюкозы крови ночью могут дать тебе высокий HbAlc, даже если твой уровень глюкозы крови днем нормальный.

Когда надо вводить ночной базальный инсулин?

Важно делать инъекцию ночного базального инсулина в одно и тоже время каждый вечер. Если ты будешь смещать время инъекции в разные дни, тогда окажется сложнее проследить общую картину значений глюкозы крови.

НПХ-инсулин

Поскольку самое главное для этого инсулина -добиться того, чтобы он действовал до утра, лучше всего вводить ночной инсулин как можно позже, например, прямо перед обычным временем отхода ко сну. Нет смысла сидеть допоздна, ожидая времени инъекции. Для взрослых лучше всего подходит время 23.00 ч, а старших детей обычно больше устраивает 22.00 ч. Родителям следует знать, что многие маленькие дети обычно продолжают спать во время поздней ночной инъекции, проявляя только немного беспокойства, когда родители делают им укол перед тем, как самим идти спать около 23.00 ч. Подкожный катетер облегчит ситуацию, если ребенок просыпается, когда родители используют обычные шприцы или шприц-ручки.

При использовании НПХ-инсулина очень важно тщательно перемешивать его перед уколом, переворачивая флакон или шприц-ручку вверх вниз или раскатывая их по крайней мере 20 раз для равномерного смешивания. Картридж с НПХ-инсулином содержит небольшой стеклянный или металлический шарик, который помогает смешивать инсулин с прозрачной жидкостью.

Базальные инсулины длительного действия

Аналог длительного действия Лантус можно вводить перед ужином, перед сном и даже утром. Действие Лантуса начинается через 3-4 часа после инъекции, поэтому если тебе требуется больше инсулина около полуночи, то лучше вводить его во время ужина (около 19.00-20.00). Для большинства людей достаточно однократной дозы Лантуса, но некоторым надо разделять дозу и вводить часть ее утром. Чтобы получить достаточный эффект базального инсулина, надо вводить не менее 40-50% общей суточной дозы инсулина за счет инсулина длительного действия (30-40% при использовании регулярного короткого инсулина).

Следует помнить, что инсулины длительного действия будут оказывать эффект даже на следующий день.

Базальный инсулин Левемир действует дольше, чем НПХ-инсулин, однако обычно его недостаточно вводить только один раз в день. На практике большинство детей вводят Левемир утром и перед сном, т.е. приблизительно также, как и НПХ-инсулин.

Учитывая, что инсулины длительного действия работают до 24 часов и даже дольше, важно не изменять дозу чаще, чем 2 или 3 раза в неделю.

Ультратард

До появления Лантуса и Левемира единственным видом инсулина длительного действия был инсулин Ультраленте из группы «Ленте» инсулинов. Вследствие очень продолжительного действия Ультратарда, его следует вводить ранним вечером, например, перед ужином или даже перед поздним полдником. Время введения очень индивидуально, поэтому надо поэкспериментировать и найти для себя лучший вариант, чтобы просыпаться с хорошей глюкозой крови перед завтраком.

При высокой дозе инсулина длительного действия ультраленте часто советуют разделить ее и вводить половину утром и половину до ужина, второго ужина или перед сном. Если ты вводишь аналоги ультракороткого действия перед едой, тебе более вероятно придется разделить базальный инсулин длительного действия на две инъекции в день.

Инсулиновая помпа

При использовании инсулиновой помпы ты будешь вводить дозу инсулина перед едой (которая называется болюсная доза), нажимая определенные кнопки на помпе. Дополнительно к этому, помпа будет постоянно поставлять малые дозы ультракороткого аналога инсулина вместо инъекций базального инсулина, чтобы обеспечить потребность твоего организма в небольшом уровне инсулина в крови между едой и ночью.

Смешивание инсулинов

Инсулины типа НПХ (Протафан, Инсулатард, Хумулин Н, Инсуман Базаль) можно смешивать как с аналогами ультракороткого действия (НовоРапид и Хумалог), так и с обычным инсулином короткого действия. Однако если ты смешаешь инсулины типа Ленте (Монотард, Хумулин Л, Хумулин У, Ультратард и подобные) с коротким инсулином, можно частично потерять эффект короткого действия. Это происходит из-за избытка в таких инсулинах цинка, который связывается с коротким инсулином и сглаживает пик его действия, делая его более длительно действующим. Если готовить смесь из флаконов, хранящихся в холодильнике и вводить ее сразу после смешивания в шприце, эта проблема оказывается не так выражена. Если ты используешь длинные инсулины типа Ленте (Ультратард, Хумулин У) вместе с инсулином короткого действия в режиме многократных инъекций, их желательно вводить отдельными шприцами.

Не следует вводить инсулины типа Ленте через подкожный катетер (Инсуфлон) по той же причине. Однако аналог ультракороткого действия Хумалог, кажется, является исключением из этого правила. При смешивании Хумалога и Ультратенте их пик действия не изменялся, когда смесь вводилась в течение 5 минут после приготовления. Не рекомендуют смешивать базальные аналоги инсулина Левемир и Лантус с другими инсулинами. Однако исследования показали, что Лантус можно смешивать с НовоРапидом или Хумалогом без отрицательного воздействия на глюкозу крови или НЬА1с через 3 месяца.

Эффект депо

При использовании только инсулинов среднего или длительного действия в подкожно-жировой клетчатке формируется депо (запас) инсулина, соответствующий потребности в инсулине в течение 24 часов. Чем меньшую пропорцию инсулина среднего или длительного действия ты вводишь, тем меньше будет депо. На режиме многократных инъекций ты применяешь меньше инсулина среднего или длительного действия, поэтому депо будет соответствовать потребности в инсулине только на 12 часов. Если меняется доза инсулина перед сном, твоему организму надо 2-3 дня, чтобы адаптироваться к ней с учетом размеров депо инсулина, только тогда можно увидеть полный эффект изменений.

Отрицательная сторона большого депо инсулина в том, что действие инсулина может меняться день ото дня. Отрицательная сторона малого дело инсулина в том, что в твоем организме немного или даже нет запасов инсулина. Депо функционирует как «запасной бак», когда лишний инсулин, сохраненный в организме, может использоваться при кратковременном дефиците инсулина, например, когда ты забыл сделать инъекцию. Если потребность в инсулине повышается (например, при инфекции) или после забытой инъекции инсулина, организм подвергается риску развития недостатка инсулина (появляются повышенный уровень кетонов, тошнота или рвота). При терапии инсулиновой помпой используются только аналоги ультракороткого действия или короткий инсулин, что приводит к очень маленькому депо инсулина. В случае остановки помпы или блокировки поступления инсулина недостаток инсулина возникнет в ближайшие 4-6 часов.

Насколько точна вводимая доза инсулина?

При правильном использовании инсулиновая шприц-ручка вводит очень точную дозу инсулина с ошибкой только в несколько процентов. Однако действие введенной дозы инсулина зависит от ряда других факторов. Действие одинаковой дозы инсулина, которую человек вводит в одно и то же место, может варьировать до 25%. Действие может варьировать даже до 50%, когда одинаковая доза вводится двум разным людям., Этим объясняется тот очень огорчающий факт, что ты можешь делать абсолютно одни и те же вещи и вводить одинаковую дозу инсулина два дня подряд, но получить при этом совсем разные значения глюкозы крови. Однако с новыми базальными аналогами инсулина (Лантус и Левемир) вариабельность действия инсулина значительно меньше.

Всасывание инсулина

На всасывание (абсорбцию) инсулина из мест инъекций могут влиять разные факторы. Тепло повышает абсорбцию. Если комнатная температура повышается с 20° до 35° С, скорость всасывания инсулина короткого действия повысится на 50-60%. Принятие ванны или посещение сауны при 85° С может увеличить абсорбцию на 110%! Другими словами, у тебя будет риск гипогликемии, если уколешь короткий инсулин незадолго до принятия горячей ванны. Температура 42° С в душе, минеральной ванне или джакузи может повысить уровень инсулина в твоей крови в два раза, в то время как холодная ванна (22° С) снизит абсорбцию инсулина. Как было показано, массаж мест инъекций в течение 30 минут повышает уровень инсулина и снижает глюкозу крови как при введении инсулинов короткого,  так и длительного действия.

Также важна температура кожи. В одной работе одинаковая инъекция инсулина вызвала повышение концентрации инсулина в крови в 2 раза через 45 минут при температуре кожи 37° С по сравнению с 30° С (одинаковая комнатная температура).^ той же работе пациенты с более толстым подкожным жировым слоем (10 мм) имели уровень инсулина ниже, чем люди с тонким подкожным жировым слоем (2 мм).

На абсорбцию аналогов инсулина ультракороткого действия вышеперечисленные факторы влияют меньше, но разогревание места введения катетера инсулиновой помпы может увеличить скорость всасывания инсулинов Хума-лога и Ново-Рапида.

Факторы, влияющие на действие инсулина:

  • Подкожное кровоснабжение (повышенное кровоснабжение вызывает более быстрое всасывание инсулина ).
    • Повышается при разогреве, например, сауна, джакузи, горячий душ, горячая ванна или при лихорадке.
    • Понижается при охлаждении (например, холодная ванна), курении (сокращение кровеносных сосудов), обезвоживании.
  • Глубина инъекции — более быстрое всасывание после внутримышечной инъекции.
  • Место инъекции – при абдоминальной инъекции короткий инсулин всасывается быстрее, чем при инъекции в бедро. Всасывание из ягодиц медленнее, чем из живота, но несколько быстрее, чем из бедра.
  • Антитела к инсулину — могут связываться с инсулином, приводя к замедленному и менее предсказуемому эффекту.
  • Физические упражнения — повышают всасывание инсулина короткого действия даже после окончания упражнений, особенно, если инъекция сделана внутримышечно.
  • Массаж мест инъекций — повышенное всасывание короткого инсулина, вероятно вследствие более быстрого расщепления инсулина.
  • Толщина подкожной жировой клетчатки — больший слой подкожной жировой клетчатки вызывает замедленное всасывание инсулина.
  • Инъекции в жировые уплотнения (липогипертрофии) — замедленное и беспорядочное всасывание инсулина.
  • Концентрация инсулина — 40 ЕД/мл всасывается быстрее, чем 100 ЕД/мл.

Что произойдет, если забыть ввести инсулин?

Забытая инъекция перед едой (режим многократных инъекций)

Если ты вспомнишь об этом сразу после еды, введи ту же дозу инсулина или снизь ее на одну или две единицы. Если уже прошло 1 или 2 часа, можно попробовать ввести половину дозы инсулина. Если прошло больше времени, добавь несколько единиц к следующей инъекции перед едой, но только после того, как измеришь свой уровень глюкозы крови.

Забытая инъекция перед сном (режим многократных инъекций)

Если ты используешь НПХ-инсулин перед сном (в 21.00-23.00) и проснешься до 2.00 ч ночи, то еще можно ввести свой забытый ночной инсулин (НПХ), но дозу следует снизить на 25-30% или на 1-2 единицы на каждый час, который прошел с обычного времени инъекции. Если осталось менее 5 часов до времени твоего обычного пробуждения, измерь глюкозу крови и введи регулярный короткий инсулина, если у тебя он есть. Можно попробовать ввести треть или четверть дозы твоего обычного ночного инсулина среднего действия. Однако никогда не вводи более 0,1 ЕД/кг массы тела за один раз. У НовоРапида или Хумалога слишком короткое действие инсулина для такой ситуации.

Если ты забыл ввести Лантус или Левемир перед ужином или сном и вспомнил об этом через несколько часов, то можно уколоть обычную дозу этих инсулинов. Тебе также может потребоваться небольшая доза Хумалога или НовоРапида, если глюкоза крови успела подняться. Если ты вводишь базальный инсулин только один раз вечером и вспомнил о забытой инъекции утром, попробуй ввести половину обычной вечерней дозы Лантуса или Левемира. Если ты вводишь Лантус или Левемир 2 раза в день, уколи обычную утреннюю дозу. При высокой глюкозе крови введи больше инсулина перед завтраком, рассчитав корректирующую дозу своего болюсного инсулина.

Если ты проснешься с высоким сахаром крови, тошнотой и повышенным уровнем кетонов в крови или моче, значит у тебя симптомы недостатка инсулина. Введи 0,1 ЕД/кг массы тела короткого инсулина (или еще лучше ультракороткого аналога) и измерь свою глюкозу крови снова через 2-3 часа (1-2 часа с ультракоротким аналогами). Если глюкоза крови не снизилась через 2 часа, введи еще одну дозу 0,1 ЕД/кг массы тела. Если ты все еще чувствуешь тошноту или появилась рвота, тогда надо немедленно обратиться к врачу.

Забытая инъекция при режиме двукратных инъекций

Если, например, ты забудешь утреннюю инъекцию, введи такую же дозу или снизь долю инсулина короткого действия (или ультракороткого аналога) на 1 или 2 единицы, если вспомнишь об этом сразу после еды (но введи ту же дозу НПХ). Если ты вспомнишь через час или два, то можно попробовать снизить долю короткого инсулина или ультракороткого аналога почти на половину, а долю инсулина среднего действия приблизительно на 25%. Если ты вспомнишь об инъекции еще позже, измерь глюкозу крови перед следующей едой и введи только короткий инсулин или ультракороткий аналог перед этой едой. При использовании готовых смесей инсулинов невозможно снизить только один из компонентов. Когда ты обнаружишь, уколи меньшую дозу смеси инсулина или вводи только короткий инсулин или ультракороткий аналог до времени очередной вечерней инъекции.

Если ты забудешь о своей инъекции перед ужином и вспомнишь вечером (через три-четыре часа после ужина), тогда надо ввести меньшую дозу инсулина среднего действия перед отходом ко сну. Немного больше половины будет достаточно, но надо проверить это, контролируя глюкозу крови. Тебе может понадобиться также и инъекция ультракороткого аналога или короткого инсулина на второй ужин. Попробуй ввести ту же дозу (или на несколько единиц меньше), сколько составляет ультракороткая или короткая часть твоей инъекции перед ужином. Следует проверить глюкозу крови ночью, чтобы избежать ночной гипогликемии.

Что произойдет, если ввести не тот инсулин?

Перед сном

Ошибочное введение короткого/ультракороткого инсулина вместо ночного инсулина перед отходом ко сну — это совсем нередкое явление. Это может произойти, если твои шприц-ручки для дневного и ночного инсулина выглядят одинаково. Аналог длительного действия Лантус является прозрачным раствором, поэтому довольно легко ошибиться, приняв короткий инсулин или аналог ультракороткого действия за длительно действующий вариант, особенно если оба вида набираются из флаконов и вводятся шприцами.

Такая ситуация может тебя напугать, однако это не катастрофа! Тем не менее в течение нескольких часов у тебя будут проблемы с низкой глюкозой крови, и тебе предстоит довольно бессонная ночь, потому что придется часто измерять глюкозу крови ночью. Убедись, что ты не один дома, так как ночью может понадобиться кто-нибудь бодрствующий, чтобы в случае чего оказать тебе помощь. Если ты остаешься в одиночестве, в такой ситуации было бы безопаснее обратиться в больницу.

Необходимо, чтобы глюкоза и еда были у тебя под рукой. Надо проверять значения глюкозы крови по крайней мере каждый час и чаще, если глюкоза крови упадет меньше 6 ммоль/л. Следует есть дополнительно в течение ночи, предпочтительно пищу, богатую углеводами и содержащую как можно меньше жиров. Если тебе понадобится принять глюкозу для устранения гипогликемии, ее эффект наступит намного медленнее, если в желудке окажется богатая жирами пища. Если так случилось, что ты ввел большую дозу ультракороткого аналога вместо ночного инсулина, то следует ожидать очень быстрое действие инсулина. В такой ситуации особенно важно принимать продукты, богатые углеводами с небольшим содержанием жиров.

Введение неправильного вида инсулина будет опасным только тогда, когда ты уколешь короткий инсулин или ультракороткий аналог перед сном, не заметив этого. Если ты привык к низким значениям глюкозы крови, то твой организм может не дать никаких симптомов-предвестников гипогликемии, пока глюкоза крови не станет опасно низкой.

Следует помнить, что действие ультракороткого аналога инсулина обычно прекращается через 4-5 часов. Короткий инсулин будет действовать немного дольше, особенно если ты введешь дозу больше 10 единиц. Поэтому тебе надо также ввести и ночной инсулин среднего или длительного действия, взяв дозу приблизительно в два раза меньше, но уколоть его через несколько часов после ошибочной инъекции. Утром можно ввести инсулин перед завтраком как обычно, с учетом утренних показателей глюкозы крови. Если ты вводишь базальный инсулин два раза в день, в такой ситуации можно пропустить ночной инсулин и проверять глюкозу крови в течение ночи. Введи небольшую дозу ультракороткого аналога или короткого инсулина, когда твоя глюкоза крови начнет подниматься в утренние часы.

В течение дня

Если тебе случилось ввести инсулин среднего действия вместо ультракороткого аналога или короткого инсулина в течение дня, он не даст достаточного эффекта по снижению глюкозы крови после еды. Его действие наступит через несколько часов. Например, если ты введешь инсулин среднего действия на завтрак (на режиме многократных инъекций), то можно попробовать вести небольшую дозу (около половины обычной дозы) своего болюсного инсулина для обеспечения завтрака. Надо измерить глюкозу крови перед обедом, и при высоком значении (более 10 ммоль/л) ввести половину обычной дозы инсулина перед обедом.

Поваляться в постели на выходных

Ты можешь без проблем поспать немного подольше на выходных. Дополнительный час сна редко является проблемой, и обычно можно запросто поспать дольше на два часа. Однако некоторые люди с диабетом испытывают проблемы с высокой глюкозой крови по утрам и им сложно спать дольше, так как глюкоза крови у них может резко подняться в первые утренние часы. При применении инсулинов более длительного действия (Лантус и Левемир) можно без особых проблем дольше поваляться в постели. Но в некоторых семьях помогают родители, которые делают инъекцию малой дозы короткого инсулина ранним утром. Ребенок или подросток затем может поспать еще пару часов до завтрака в то временя, пока глюкоза крови начинает снижаться.

Если ты не ложишься спать до поздней ночи и планируешь поспать утром дольше, тогда следует ввести ночной инсулин прямо перед отходом ко сну. Тогда он будет действовать, как при нормальном ночном сне, включая лишние часы утром.

Если ты планируешь ранний завтрак, тогда следует снизить дозу ночного инсулина, так как ночь будет короче обычного. Иначе существует риск гипогликемии, когда начнет работать инсулин, введенный на завтрак.

Если у тебя поздний завтрак, обед, как правило, также будет несколько позже, потому что ты не проголодаешься к своему обычному времени обеда. Таким образом, весь твой день будет сдвинут, так что у тебя не возникнет проблем с равномерным распределением еды в течение дня. Только помни, что время между инъекциями инсулина короткого действия не должно превышать пяти часов. С аналогами инсулина ультракороткого действия этот интервал менее важен, поскольку потребность в инсулине между едой обеспечивает базальный инсулин. Если у тебя инсулиновая помпа, то полежать подольше в постели не составит проблем, если ты настроишь базальную скорость так, чтобы  поддерживать свою глюкозу крови на одном уровне утром, даже если у тебя нет завтрака.

Когда переводят время для экономии дневного света на летнее время и зимнее время, надо только перевести свои часы. Нет необходимости постепенно перемещать время еды и инъекций инсулина.

Если надо бодрствовать всю ночь

Провести всю ночь на ногах — это не частая практика, но иногда неизбежное явление для подростков и молодежи. Один наш пациент, 18-летний парень, работал экскурсоводом, и от него требовалось не спать всю ночь в автобусе по пути на лыжный курорт. Во время межконтинентальных перелетов людям часто приходится не спать долгий период.

Если вы не спите всю ночь, то не следует колоть ночной инсулин. Вместо этого вводите болюсный инсулин каждые четыре или пять часов перед едой. Изменяйте дозу в зависимости от состава еды (сравнивайте количество углеводов в блюдах с вашим обычным обедом, ужином или вторым ужином). Не следует для сравнения брать количество инсулина, вводимого на завтрак, потому что на завтрак обычно нужна большая пропорция инсулина. При использовании аналога инсулина ультракороткого действия (НовоРапид, Хумалог, Апидра) и дважды в день базального инсулина среднего действия (Протафан, Инсулатард, Хумулин Н, Инсуман Базаль) вам может понадобиться введение половины ночной дозы, чтобы обеспечить базальную потребность в инсулине во время длительного перелета. При применении инсулина длительного действия (Лантус, Левемир) скорее всего базального действия будет достаточно на весь полет.

Посменная работа

Может оказаться сложно совмещать диабет с посменной работой. Когда вы приходите домой после ночной смены, вам надо ввести как инсулин, чтобы обеспечить еду, которую собираетесь кушать, так и базальный инсулин, который понадобится вам во время дневного сна. В такой ситуации аналог ультракороткого действия будет лучше для введения перед едой, так как его действие почти завершится, прежде чем базальный инсулин достигнет максимального действия. С регулярным инсулином короткого действия существует риск перекрывания действия инсулинов, что может привести к гипогликемии через 3-4 часа. В такой ситуации хорошо использовать инсулиновую помпу, поскольку вы легко можете адаптировать базальную скорость к вашим сменам. Альтернативой может служить Лантус, который вводится в одно и то же время каждый день, но только с учетом, что его действие продолжается 24 часа (уточните это в своем диабетическом центре).

Дни рождения

Для детей с диабетом очень важна возможность участвовать в днях рождениях или школьных вечеринках без чувства смущения за свой диабет. Мы считаем, что люди с диабетом должны учиться обходиться с любой едой, которую подают на праздниках, вместо того, чтобы приносить свои собственные «диабетические продукты». Хорошая идея, например, позвонить заранее родителям, которые готовят вечеринку, и попросить их поставить напитки, содержащие искусственные сахарозаменители (желательно одинаковые для всех детей, тогда ребенок с диабетом не будет чувствовать себя выделенным). Вы также можете попросить хозяев не ставить слишком много «сладостей». На многих вечеринках дети получают сумочку с конфетами в конце, чтобы взять домой, вместо того чтобы есть сладости весь вечер, что особенно подходит для ребенка с диабетом.

В наши дни блюда, которые готовят для дней рождений, не такие сладкие, как раньше. В меню могут быть торт или мороженое, но сначала обычно подают пиццу, гамбургеры, хот-доги. Попробуйте ввести дополнительные единицы инсулина на именинный торт в зависимости от размеров кусков торта, а также от физической активности (беготня, танцы и т.д.), которыми обыкновенно сопровождаются праздники. Если вечер очень активный, лишний инсулин может даже не понадобиться ребенку! Хорошо проверить уровень глюкозы крови у своего ребенка после окончания праздника и записать результат в дневник. Это поможет вам заранее спланировать следующую вечеринку.

Если ваш ребенок в детском саду или начальной школе, лучшим временем для празднования дня рождения может быть обеденный перерыв. Убедитесь, что все напитки для вашего ребенка (и желательно для других детей также) содержат искусственные сахарозаменители. Обычно воспитатели очень доброжелательно относятся к небольшим дополнительным заботам, которые необходимы ребенку с диабетом. Иногда вам понадобится ввести больше инсулина, если подают именинный торт или другую сладкую еду.

Если вы берете ребенка с собой на взрослый вечер, вы, конечно, обнаружите, что там поданы печенье, пироги и другие сладкие вещи. Чтобы ваш ребенок смог взять что-нибудь из предложенного, ему потребуется дополнительный инсулин. Попробуйте найти компромисс, например, только несколько кусочков печенья или маленький кусочек торта (и если надо 1 или 2 дополнительные единицы инсулина). В целом, не очень полезно есть слишком много из всего того, что предлагают на празднике. И обязательно скажите бабушкам и дедушкам (для которых только интересы их внука/внучки превыше всего), что так называемые «без сахара» бисквиты или «диабетическое печенье» — это не очень хорошая альтернатива. Часто они не совсем без сахара, и кроме того, многие дети считают их вкус неприятным.

Конечно, способность удачно управлять диабетом будет зависеть от того, как часто вы или ваш ребенок ходите на праздники. Время от времени человек с диабетом может, разумеется, делать исключения и кушать, когда предлагают, немного сладостей или кусок торта. Но если исключения происходят каждую неделю, они перестают быть исключениями. Слишком частое употребление большого количества сладких блюд скажется как на вашей массе тела, так и на вашем длительном контроле глюкозы крови.