Управление диабетом 2 типа в немолодом возрасте заключается в контроле не только самого диабета, но и состояния здоровья в целом. Нет никакого смысла в том, чтобы добиваться хорошего долгосрочного уровня глюкозы, если другая медицинская проблема, например, сердечная недостаточность или заболевания дыхательных путей, могут сократить вам жизнь, а лечение диабета только вредит вашему благополучию. По этой причине иногда лучше не ставить жестких целевых уровней глюкозы, а просто стараться избавляться от симптомов слишком высокого или слишком низкого уровня глюкозы крови. Решить, какой уровень глюкозы вас все же устроит, и на что вы готовы ради этого пойти, не так уж просто, — это имеет смысл обсудить с вашим врачом.
С некоторыми вопросами вам придется считаться:
- Хочу ли я принимать несколько медикаментов и, возможно, инсулин с риском гипогликемии и побочных эффектов, чтобы защитить себя от осложнений диабета в будущем?
- Хочу ли я сделать все возможное, чтобы защитить себя от сопутствующих диабету заболеваний в будущем?
Наилучший возможный уровень глюкозы
Если возможно, вы все же должны стремиться к тому, чтобы ваш средний уровень глюкозы, измеряемый HbA1c был около 58 ммоль/л (7.5%). Стремление к более низким показателям (HbA1c менее 48 ммоль/л или 6.5%) или попытки установить строгий контроль глюкозы крови, на самом деле, может увеличить риск смерти – возможно, в результате гипогликемии. Однако UKPDS (UKPDS — Британское проспективное исследование сахарного диабета; аббревиатура англ. слов United Kingdom Prospective Diabetes Study) обнаружило, что хороший контроль глюкозы крови дал преимущества в виде облегчения осложнений лишь спустя несколько лет.
Многим пожилым людям удается без особых трудов достичь хорошего уровня глюкозы крови, — одно австралийское исследование выявило, что у пожилых людей с диабетом уровень HbA1c не так уж высок. Тем не менее, далеко не все хотят пытаться взять глюкозу под контроль, особенно, если для этого придется мучить себя инъекциями инсулина. Исследования показали, что у пожилых людей высокий уровень глюкозы или повторяющиеся эпизоды с низким уровнем глюкозы связаны с ухудшением памяти. Это очевидно доказывает, что уровень глюкозы крови нужно держать в нормальных рамках, насколько это возможно, но так, чтобы не вызывать гипогликемию. Однако, если у вас наблюдается множество других медицинских проблем, вы живете один, у вас нет возможности быстро попросить о помощи в случае необходимости, вам лучше смириться с более высоким уровнем глюкозы, чтобы избежать гипогликемии. Это совершенно очевидно, и вам стоит обсудить ваши опасения и страхи с врачом или медсестрой.
Сахаропонижающие препараты: какой лучше для вас?
Метформин
Прием метформина имеет хорошие показатели в снижении сердечно-сосудистых осложнений. Сейчас это первый препарат, который назначается для лечения диабета 2 типа. С метформином, однако, связаны некоторые проблемы. Его нельзя применять при почечной недостаточности, вероятность которой у пожилых людей выше. С ним также связаны побочные эффекты, такие как тошнота, вздутие живота, газообразование и диарея. Метформин — лучший препарат, но из-за побочных эффектов он подходит не всем пожилым пациентам.
Сульфонилмочевина
Главная проблема сульфонилмочевины — риск гипогликемии. Это особенно сказывается на тех, кто принимает долгодействующие препараты сульфанилмочевины, например, глибенкламид. Поговорите с врачом и смените это препарат на другой класс анти-диабетических лекарств или короткодействующие препараты сульфанилмочевины. Вероятность низкой глюкозы возрастает, если у вас проблемы с почками, поскольку сульфонилмочевина выводится из организма через почки, и в случае повреждения их функции, этот процесс замедляется. Если у вас обнаруживается такая проблема, врач, вероятно, снизит вашу суточную дозу. Риск гипогликемии возрастает, если вы пропускаете прием пищи или слишком усердно работаете в саду.
Пиоглитазон
Пиоглитазон может быть полезен пожилым пациентам, поскольку он снижает инсулинорезистентность и не вызывает гипогликемию. Но при этом он вызывает задержку жидкости и увеличивает риск сердечной недостаточности. Так как сердечная недостаточность часто встречается у пожилых людей, пиоглитазон нужно применять с большой осторожностью. Есть также предположение, что препарат увеличивает риск рака мочевого пузыря, но пока с уверенностью об этом нельзя говорить.
Глиптины и аналоги ГПП-1
Оба этих класса препаратов могут применяться пожилыми людьми, не вызывая особых беспокойств. Их преимущество в том, что они не вызывают гипогликемию и не ведут к набору веса. Глиптины рекомендуются тем, кто не может достичь целевых уровней глюкозы крови с помощью только метформина, или тем, кто к метформину не толерантен (побочные эффекты). Агонисты ГПП-1 могут применяться только пациентами с избыточным весом (ИМТ больше 35), и для этой группы пациентов они весьма эффективны.
Инсулин
Многих пожилых людей пугает перспектива лечения инсулином, и никому не хочется подвергать себя инъекциям и делать регулярные анализы крови. Однако большинство пациентов находит современные средства для анализа крови и инсулиновые ручки вполне приемлемыми. Важно понимать, что слишком высокий уровень глюкозы крови может оказать значительное влияние на ваше самочувствие, и многие люди, которые переходят на инсулин, говорят о том, что даже не предполагали, насколько лучше они себя будут чувствовать при более низком уровне глюкозы. Высокий уровень глюкозы заставляет вас чувствовать себя усталым, обессиленным, что, скорее объясняется возрастом, чем неконтролируемым диабетом. Жажда и частое мочеиспускание нарушают сон и усиливают утомляемость. Чаще случаются инфекции, от которых труднее избавиться. В общем, есть масса причин для того, чтобы держать свой уровень глюкозы на том уровне, который не будет приводить к таким симптомам, и если инсулин – лучший способ для этого, выбирайте его.
Главное беспокойство в связи с инсулином – как у пожилых, так и у молодых пациентов – гипогликемия. Тяжелая гипогликемия, означающая необходимость сторонней помощи, происходит менее чем у 1% пациентов в год, а эпизоды низкого уровня глюкозы крови, при которых пациент может помочь себе сам, менее, чем у 5% в год. Однако нет сомнений в том, что у пожилых людей эти риски выше. Исследования показали, что пожилые люди значительно хуже распознают признаки гипогликемии. К тому же симптомы в пожилом возрасте могут быть совершенно иными. Обычные жалобы на головокружение и плохую координацию пациенты не связывают с гипогликемией. Это значит, что главная цель контроля глюкозы в пожилом возрасте – удерживать свой уровень глюкозы в пределах разумных рамок, 5-10 ммоль/л, так чтобы избегать как слишком низкого, так и слишком высокого показателей. Если уровень HbA1c менее 58-64 ммоль/моль, риск гипогликемии слишком высок.
Если вы живете один и становитесь менее самостоятельным, гипогликемия может представлять для вас реальную угрозу. Обсудите с врачом те меры, которые вам нужно принимать, чтобы не подвергать себя риску – всегда держать под рукой что-то сладкое, например. Ради того, чтобы избежать риска падения глюкозы, многие пациенты неминуемо допускают, что их целевой уровень глюкозы крови станет выше. Более новые формы инсулина снижают риск падения уровня глюкозы, в частности, долгодействующий аналог (Лантус или Левемир) снижает риск ночной гипогликемии.
Обсудите с вашим врачом оптимальное для вас количество инъекций. Как правило, чем чаще вы вводите инсулин, тем проще дозировать его индивидуально, по вашим потребностям, в зависимости от реакции организма на уровень глюкозы крови, объем, состав и время принимаемой пищи. Однако пожилые люди испытывают трудности с индивидуальным дозированием, а порой и вовсе забывают принять инсулин. Проще фиксировано делать одну или две инъекции в день и выстраивать жизнь вокруг этого. Это решение вы должны принять сами, а ваш врач поможет вам в этом.
В конце концов, у вас может быть нарушено зрение, вы можете страдать артритом, последствиями инсульта или еще какими-нибудь заболеваниями, которые могут мешать вам делать мониторинг глюкозы и правильно регулировать дозы инсулина. Сейчас появилось множество вспомогательных средств, в частности, «говорящий» глюкометр и устройства, фиксирующие инсулиновую ручку или шприц в нужном положении. Но если вы все же не в состоянии сами делать себе инъекции, обратитесь за помощью к медсестре.
Управление факторами риска в пожилом возрасте
Аспирин
Есть свидетельства в пользу применения аспирина пожилыми людьми. Множество крупных исследований убедительно доказали преимущества употребления аспирина. Конечно, есть риск кровотечений, особенно у пожилых пациентов, поэтому, если у вас в анамнезе неконтролируемая гипертония или язва желудка, сначала обсудите с врачом вопрос о приеме аспирина. В большинстве случаев преимущества аспирина перевешивают риски, если речь идет о снижении сердечно-сосудистых проблем.
Контроль артериального давления
Очень важно не «перестараться» в лечении высокого давления, поскольку это может привести к головокружениям и проблемам с ходьбой. В целом, можно сказать, что пожилые пациенты менее толерантны к таблеткам для снижения давления и лучше переносят маленькие дозы. Однако исследования показывают, что контроль артериального давления у пожилых людей снижает риск сердечных приступов и инсультов.
Снижение холестерина у пожилых людей
Среди людей старше 80 лет проводилось очень мало исследований, и мнения экспертов о значимости лечения в этом возрасте статином очень расходятся. Некоторые исследования восьмидесятелетних пациентов показали, что статин снижает риск сердечных приступов, но масштабные исследования этого не подтверждают. В общем, четкого понимания нет.
Есть мнение, что небольшая доза статина может обеспечить некоторую защиту с минимальными побочными эффектами. Но в любом случае, сначала обсудите все с врачом.
Уход за ногами
К сожалению, проблемы с ногами, связанные с диабетом, значительно осложняют жизнь людей с диабетом 2 типа в пожилом возрасте. Возраст является дополнительным фактором риска для развития проблем с ногами — из-за плохого кровоснабжения и нервных повреждений появляются язвы. Другие факторы риска заключаются в недостаточной подвижности, курении, употреблении алкоголя, деформации костей. Важно, чтобы вы знали обо всех факторах риска и умели оградить себя от них. Во время каждой консультации с врачом позвольте ему обследовать ваши ноги и стопы, и если у вас возникли какие-то проблемы, наблюдайтесь у специалиста-подиатра.
Диабет в доме престарелых
Диабетики составляют значительную часть обитателей домов престарелых, в среднем, 25%. К тому же, могут быть еще и люди с неустановленным диабетом.
Обычно, лечение диабета 2 типа в домах престарелых менее внимательное, чем в собственном доме. В пожилом возрасте становится труднее принимать самостоятельные решения, а комбинация диабета и деменции особенно опасна, поскольку может повлиять на все аспекты лечения диабета, в том числе в вопросах приема пищи и медикаментов.
Принятие решений, конечно, ложится на близких или на домашний персонал, который не всегда к этому готов, зачастую из-за недостатка знаний в этом вопросе. Специальное обучение для домашнего персонала, конечно, повышает качество ухода при диабете.
Общие правила
Главное, что делает жизнь обитателей домов престарелых качественной, это обычная социальная активность, которую они могут поддерживать и там. Если пациенты могут встречаться, общаться, хорошо питаться, быть настолько активными, насколько это возможно, качество их жизни достаточно высокое. Но если что-то из этого отсутствует, пациенты становятся инертными, впадают в депрессию и самоизоляцию, они попросту несчастны.
Обсуждения